Dottoressa Loredana Mei Fecondazione Assistita
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FERTILIZZAZIONE IN VITRO-EMBRYO TRANSFER (FIVET)

La FIVET (fecondazione in vitro con trasferimento in utero degli embrioni) in termini profani è nota come tecnica del "bambino in provetta".
È senza dubbio tra le tecniche di riproduzione assistita più utilizzata ed è indicata in molte situazioni:

    • Fattore tubo-peritoneale : patologia tubarica acquisita o congenita (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pevica, interventi chirurgici sulla pelvi)
    • infertilità inspiegata se il trattamento precedente ( es cicli di inseminazione) non ha dato risultati o è stato giudicato non appropriato
    • endometriosi di III o IV grado
    • endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato i risutati o sono state giudicate non appropriate)
    • infertilità causata da fattori immunologici, per es. la presenza di anticorpi antispermatozoi nel seme o nel muco cervicale
    • muco cervicale scarso o assente
    • riduzione del numero e della motilità degli spermatozoi di grado medio
    • Seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento
    • 3-6 cicli inseminazione intrauterina (IUI) falliti
Dottoressa Loredana Mei
 

Può essere eseguita in un ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell’ ovulazione; in questo caso si controlla la risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio degli ormoni prodotti. Si tratta di una tecnica che permette di ottenere la fertilizzazione dei gameti al di fuori del corpo della donna. Richiede il prelievo degli ovociti materni dalle ovaie sotto sedazione. Dopo essere stati “aspirati” dall’ovaio gli ovociti vengono posti in incubatore con il seme del partner, opportunamente preparato.  Se si ottiene la fertilizzazione, due o tre degli embrioni risultanti vengono trasferiti nella cavità uterina, solitamente 2/3 giorni dopo l’aspirazione degli ovociti nella speranza di ottenere una gravidanza.

Per l’esecuzione di tale procedura, ecco un riassunto delle diverse fasi:

1A fase            stimolazione: impiego di farmaci che provocano una  crescita follicolare multipla
2A fase           induzione dell’ovulazione
3A fase           prelievo degli ovociti 
4A fase           fecondazione in laboratorio    
5A fase           trasferimento degli embrioni
6A fase           individuazione della gravidanza

INDUZIONE DELL’OVULAZIONE

I risultati dell’applicazione clinica delle tecniche di riproduzione assistita dimostrano univocamente che l’induzione della crescita follicolare multipla costituisce una tappa fondamentale di ogni singola tecnica ed essa invariabilmente dovrebbe far seguito alla selezione delle coppie per ogni specifica indicazione. L’induzione della crescita follicolare multipla viene ottenuta mediante la somministrazione di dosi soprafisiologiche di gonadotropine, che permettono di reclutare un numero maggiore di follicoli.
Il primo problema che si incontra nella induzione dell’ovulazione è quello di stabilire per ciascuna paziente la dose di gonadotropine da somministrare, al fine di evitare l’iperstimolazione, ma anche di prevenire una scarsa risposta follicolare. Il successo della IVF è, infatti, in gran parte correlato alla risposta alla superovulazione e quindi alla produzione di ovociti ed embrioni di buona qualità.
Per avere quindi condizioni ottimali per la risposta alla stimolazione bisogna tener presente l’età della paziente, la sua riserva ovarica (lo stato endocrino normale o alterato).
I protocolli di induzione multipla dell’ovulazione possono essere attuati mediante vari tipi di farmaci. La terapia, per via intarmuscolare e sottocutanea, ha una durata di circa 8-12 giorni.
Il procedimento prevede anche l’assunzione di analoghi del GnRh che agendo al livello dell’ipotalamo, inducono, mediante un meccanismo di desensibilizzazione, una transitoria interruzione della funzione ipofisaria. L’esposizione a tali farmaci induce in un primo momento un effetto stimolatorio, con liberazione di gonadotropine (effetto “flare up”); successivamente l’esposizione cronica provoca di contro una soppressione del rilascio di LH ed FSH.


CONTROLLO DELLA CRESCITA FOLLICOLARE

Tutti i protocolli prevedono un monitoraggio della risposta alla stimolazione; la terapia infatti può essere modificata in base alla risposta ovarica individuale e tale risposta viene valutata quotidianamente mediante esame ultrasonografico (ecografia trans-vaginale) e dosaggio dell’estradiolo sierico.
La possibilità di visualizzare ecograficamente gli organi pelvici fu dimostrata per la prima volta nel 1966. Gli ultrasuoni si sono dimostrati un valido metodo per il monitoraggio della attività ovarica in molteplici condizioni cliniche. Particolarmente nell’ambito delle tecniche di riproduzione umana assistita, l’indagine ecografia eseguita per via transvaginale risulta un esame indispensabile. La maggior parte dei protocolli di stimolazione ovarica dei programmi di concepimento assistito, prevedono una ecografia di “base” prima dell’inizio della terapia. Generalmente, questa viene eseguita all’inizio del ciclo mestruale, permettendo un accurato controllo della morfologia delle ovaie e dell’utero ed escludendo la presenza di cisti ovariche. L’ecografia di base, può inoltre identificare la presenza di altre condizioni patologiche. L’osservazione dello sviluppo follicolare, la previsione della imminente ovulazione, nonché la scoperta dell’avvenuta ovulazione, sono fattori di grande rilievo del momento più propizio per somministrare l’hCG e per il prelievo degli ovociti.
Il monitoraggio ecografico della crescita follicolare consente l’acquisizione di informazioni fondamentali riguardanti il numero, le dimensioni ed il lato sul quale sono localizzati i follicoli.
Oltre alla ecografia di base, dopo circa 7-8 giorni di stimolazione è bene continuare il monitoraggio ecografico in maniera giornaliera o a giorni alterni, fino alla somministrazione dell’hCG. Ad ogni ecografia si rivela il numero e le dimensioni dei follicoli in ogni ovaio, riportando i valori su degli assi per ottenere un grafico della crescita follicolare ed eventualmente modificare le dosi del protocollo di stimolazione. Durante la crescita follicolare multipla è raro che i follicoli conservino la forma sferica e pertanto risulta utile che la loro misurazione avvenga valutando i due diametri ortogonali, così da poter calcolare il valore del diametro medio.
Nei protocolli di stimolazione ovarica, uno dei momenti di maggiore difficoltà può essere rappresentato dal timing della somministrazione dell’hCG. Il raggiungimento di un adeguato sviluppo follicolare e la scelta di procedere alla somministrazione dell’hCG è un momento di fondamentale importanza. A tale proposito, è necessario che almeno 2 follicoli abbiano raggiunto il diametro medio di 16-18 mm, che lo spessore endometriale sia ³ 8 mm, e che sia raggiunto un rapporto estradiolo/follicolo compreso tra 250 e 500 pmol/L/ per follicolo ³ 11mm. L’utilizzo combinato del monitoraggio ecografico e della valutazione della concentrazione plasmatica di estradiolo può rivelarsi particolarmente utile nel riconoscere e prevenire i casi di sindrome da iperstimolazione ovarica, che ecograficamente non presenta criteri di riconoscimento assoluti.

 

PRELIEVO DEGLI OVOCITI

Il recupero dell’ovocita è tipicamente raggiunto circa 34-36 ore dopo la somministrazione di hCG-Gonadotropina umana Corionica mediante una tecnica ecoguidata con sonda ecografia transvaginale. Questo procedimento mima gli eventi naturali. Studi descritti sulla comparsa degli ovociti nella tuba di Falloppio della donna dopo somministrazione di hCG suggeriscono che un intervallo di tempo di circa 36 ore tra la somministrazione di hCG ed il recupero dell’ovocita ottimizza la maturazione dell’ovocita e minimizza le possibilità di ovulazione spontanea. Il numero degli ovociti recuperati dipende in larga misura dal numero dei follicoli di grandi dimensioni presenti al momento del recupero. In generale, gli ovociti possono essere raccolti con ampio successo dai follicoli con un diametro superiore ai 12 mm.
L’aspirazione follicolare comporta quasi sempre il recupero di un alto numero di ovociti maturi ma in piccola percentuale possono anche essere aspirati ovociti a diverso stadio di maturità o anormali.
La tecnica di prelievo ecografico transvaginale sicuramente è oggi quella che viene maggiormente utilizzata nei centri di fecondazione in vitro di tutto il mondo.
Questa tecnica permette di evidenziare follicoli ovarici e in modo semplice di accedere facilmente, con la punta dell’ago, nella cavità follicolare.
Tale tecnica rimane sicuramente quella più accettata dalle pazienti per il minimo disagio che essa procura dal momento che viene eseguita con una semplice sedazione senza bisogno di ricorrere ad una anestesia generale, riducendo i tempi dell’intervento con minime complicazioni post-operatorie
La paziente viene posta in posizione ginecologica e, applicato lo speculum, si effettua una abbondante irrigazione con soluzione fisiologica della vagina e del collo dell’utero.
Successivamente la sonda vaginale viene ricoperta con un cappuccio sterile, collegata alla guida per biopsia ed introdotta in vagina insieme all’ago. Dopo una rapida ispezione della pelvi, vengono visualizzati i follicoli e, dopo averli allineati con la linea di puntura dell’ago, vengono aspirati.
L’estremità dell’ago è collegata con una pompa di aspirazione ed il liquido follicolare è aspirato in una provetta intermedia grazie ad una pressione negativa che oscilla, in questo caso, tra i 120 e 140 mmHg.
Il liquido follicolare così ottenuto viene consegnato al biologo che, analizzandolo allo stereomicroscopio, identifica l’eventuale presenza dell’ ovocita.
L’utilizzo della sonda vaginale ha sicuramente migliorato le tecniche di prelievo degli ovociti per aver portato al minimo l’invasività e per l’accuratezza del metodo, grazie al quale l’incidenza delle complicazioni è ridotta praticamente al minimo e con i maggiori risultati in termini di recupero dei gameti.
Il tasso di recupero ovocitario è estremamente variabile, soprattutto in dipendenza del numero di follicoli e dell’abilità dell’operatore (numero di ovociti prelevati può essere uguale o inferiore al numero di follicoli evidenziati ecograficamente). Tale tecnica rimane sicuramente quella più accettata e con i maggiori risultati in termini di recupero dei gameti.
Le complicanze del prelievo ovocitario sono:
    • infezioni pelviche che si possono prevenire generalmente con la somministrazione di una terapia antibiotica intraoperatoria a scopo profilattico
    • dolore pelvico
    • sanguinamento vaginale è relativamente frequente, ma in genere è di entità modesta e viene bloccato con un semplice tamponamento
    • sanguinamento addominale: una scarsa perdita ematica in cavità addominale è relativamente frequente, ed in genere non provoca alcuna conseguenza se non talvolta, un lieve rialzo febbrile nei giorni successivi e lievi algie pelviche. Estremamente rara risulta l’insorgenza di un sanguinamento profuso, che può essere conseguente alla puntura di un grosso vaso pelvico, quale la vena iliaca; essa si trova in posizione adiacente all’ovaio, ed in alcune scansioni ecografiche può essere confusa con un follicolo e quindi punta. Tale evenienza è molto rara se l’intervento viene eseguito da un operatore esperto e, soprattutto, attento; nel caso che tale evenienza si verifichi, è importante monitorizzare i segni vitali della paziente nelle ore successive (pressione sanguigna, emoglobina, ematocrito) e tenerla sotto controllo.
    • puntura di anse intestinali, tale evento è probabilmente abbastanza frequente, ma in genere non provoca alcuna conseguenza per la paziente e non causa contaminazione della coltura ovocitaria.

RECUPERO DEL CAMPIONE SEMINALE

L’unica modalità di raccolta accettabile del liquido seminale è quella per masturbazione. Solo in tal modo si può avere la certezza di una raccolta completa di tutto l’eiaculato senza inquinamento da parte di secrezioni genitali femminili o di perdite di frazioni di eiaculato, come può avvenire nel caso del coito interrotto. Il contenitore per la raccolta deve avere un apertura sufficientemente larga, deve essere pulito e possibilmente sterile.
Per convenzione, basata sui dati relativi alla maturazione nemaspermica intraepididimaria, si è stabilito che il periodo di astinenza da eiaculazioni precedenti a quella relativa all’esame seminale deve essere di 3-5 gg. Una astinenza troppo prolungata provocherà infatti, un accumulo di spermatozoi con possibile riduzione di motilità; un astinenza troppo breve causerà invece una riduzione della concentrazione nemaspermica.
Una volta ottenuto il campione seminale è necessaria una sua adeguata preparazione al fine di eliminare il plasma seminale e le componenti cellulari (leucociti, cellule epiteliali, etc) e ottenere così una aliquota di spermatozoi mobili concentrati.
E’ fondamentale cercare di impiegare correttamente le metodiche di preparazione del seme al fine di non danneggiare gli spermatozoi.

FERTILIZZAZIONE

Gli ovociti dopo circa 4-6 ore dal recupero verranno inseminati con gli spermatozoi del partner. Se gli spermatozoi sono troppo pochi oppure presentano una motilità molto bassa gli ovociti saranno inseminati con il metodo ICSI.
Dopo 16-18 ore dall’inseminazione si osserva se è avvenuta la fertilizzazione degli ovociti inseminati.
Gli embrioni che si svilupperanno saranno tenuti in incubatore per 2-3 giorni prima di essere trasferiti nell’utero della donna.
La qualità degli embrioni viene stabilita prima del transfer in base a criteri morfologici, ma la previsione della vitalità di un embrione in base a tali criteri si è finora rivelata molto approssimativa.
Il Fallimento della fertilizzazione è una evenienza che può verificarsi quando esiste un problema seminale (riduzione del numero o della motilità degli spermatozoi). A volte può verificarsi anche in presenza di ovociti e spermatozoi apparentemente normali
 

TRANSFER DEGLI EMBRIONI (ET)

Il trasferimento degli embrioni richiede gli sforzi congiunti dei biologi e dei clinici della riproduzione. Senza embrioni di buona qualità in grado di impiantarsi, il trasferimento embrionale fallisce sicuramente. Allo stesso modo, lo sforzo degli embriologi di mantenere la vitalità dell’embrione risulterà vano qualora l’embryo transfer avvenisse in maniera traumatica
Pertanto, una certa attenzione è stata posta sulla tecnica di ET, dal momento che viene considerato una variabile importante per il successo di un ciclo di IVF.
Il trasferimento dell’embrione avviene solitamente attuato 48-72 ore dopo il recupero dell’ovocita. Gli embrioni si trovano spesso allo stadio di 4-8 cellule al momento del trasferimento.
Il trasferimento intrauterino degli embrioni viene in genere effettuato per via transcervicale; esiste anche una metodica transmiometriale, che trova indicazione solo in caso di stenosi serrata del canale cervicale.
Il trasferimento embrionario è una tecnica non chirurgica, semplice, poco invasiva e rapida.
La paziente viene posta in posizione ginecologica con lieve Trendelenburg (inclinazione a testa in giù di 20-30°), applicato lo speculum vaginale, si effettua una detersione della portio mediante tampone sterile imbevuto di fisiologica, si procede successivamente all’aspirazione del muco cervicale e all’inserimento di un catetere. Gli embrioni vengono caricati su catetere sotto cappa per garantire la massima sterilità, insieme a terreno di coltura.
Dopo che il catetere è stato adeguatamente posizionato, si inietta il suo contenuto e lo si estrae. Terminato il transfer il catetere viene ricontrollato dall’embriologo per escludere la presenza di embrioni rimasti adesi alla parete.
Questa procedura se eseguita correttamente non comporta alcun dolore.
La donna dopo il transfer rimane distesa per circa 15-20 minutoi e quindi ritorna a casa.
Noi consigliamo alla paziente, una volta tornata a casa, che limiti le attività fisiche il più possibile.
E’ ormai consuetudine far rimanere le pazienti al letto dopo il transfer per diversi periodi di tempo (in alcuni casi di diversi giorni). Esistono comunque solo poche evidenze a sostegno di questa pratica dal momento che non è stato trovato alcun miglioramento nel tasso di gravidanza dopo riposo al letto.
 

SUPPORTO DELLA FASE LUTEALE E TEST DI GRAVIDANZA

Dopo l’ovulazione, la fase luteale di un ciclo naturale è caratterizzata dalla formazione di un corpo luteo, che secerne ormoni steroidei, compreso il progesterone. Una volta avvenuto il concepimento e l’impianto, la blastocisti in via di sviluppo secerne gonadotropina corionica umana (hCG). Il ruolo dell’hCG è di mantenere il corpo luteo e la sua secrezione. La normale funzione luteale è essenziale per il mantenimento della gravidanza – diversi studi hanno mostrato che la rimozione del corpo luteo durante le fasi iniziali della gravidanza causa aborto completo. Questi dati suggeriscono che il progesterone è indispensabile nelle fasi iniziali di gravidanza.
Il Progesterone è necessario per il mantenimento della gravidanza nel primo trimestre. Oggi sono disponibili varie formulazioni di progesterone: orale, vaginale ed intramuscolare.
Il razionale di tale supplementazione è che la stimolazione ovarica appare solitamente seguita da una relativa insufficienza della funzione luteale ed il supporto esogeno della fase luteale è oramai pratica comune, basata sul concetto che l’iperstimolazione ovarica conduca ad una condizione ormonale non fisiologica.
 

COMPLICANZE

SINDROME DA IPERSTIMOLAZINE OVARICA

E’una condizione iatrogena conseguente all’impiego di trattamenti farmacologici per l’induzione della crescita follicolare multipla, caratterizzata dall’aumento della permeabilità capillare con accumulo di liquidi e proteine nel “terzo” spazio.
La sindrome da iperstimolazione ovarica rappresenta la principale complicanza che può insorgere durante l’induzione di crescita follicolare multipla controllata in un ciclo di riproduzione umana medicalmente assistita.
La sindrome può presentarsi in forme cliniche di differente severità.
L’incidenza della sindrome, tra le pazienti che si sottopongono a induzione dell’ovulazione è dell’8-23% nelle forme lievi, dell’1-7% nelle forme moderate e dello 0,1-2% per le forme severe.
 La sindrome da iperstimolazione ovarica è caratterizzata da notevole aumento di volume delle ovaie, emoconcentrazione ipercoagulabilità, accumulo di fluido in sede extravascolare, e nelle forme più gravi da ascite ed idrotorace.
Fondamentale è la valutazione ecografia del volume delle ovaie. La presenza di ascite, complicata o meno da idrotorace ed effusione pericardica rivela il grado di severità della malattia. Grande importanza assume il regolare monitoraggio dei valori di ematocrito, conta dei globuli bianchi, prove di funzionalità renale, profilo coagulatorio.
La principale linea di trattamento consiste nella correzione del volume circolatorio e dello scompenso elettrolitico.
L’identificazione delle pazienti a rischio di sviluppare una sindrome da iperstimolazione, prima dell’inizio del trattamento e in corso di stimolazione, rappresenta l’aspetto essenziale per una adeguata prevenzione. Le strategie di prevenzione della sindrome da iperstimolazione ovarica si articolano di conseguenza su due livelli: in primo luogo l’attuazione di protocolli di stimolazione non eccessivamente “aggressivi” e, successivamente, in caso di rischio di sviluppo di SIO in corso di trattamento, la realizzazione di strategie mirate ad evitarla.


GRAVIDANZE MULTIPLE

Tra le condizioni di rischio associate a gravidanza indotta con metodiche di procreazione assistita è sicuramente da annoverare la ben nota eventualità di gravidanza multipla che pone non poche problematiche di ordine medico, etico e sociale. Difatti essa, rappresenta di per sé una condizione di alto rischio, associandosi ad una maggiore incidenza di ipertensione gravidanza indotta, di parto prematuro, di rottura prematura delle membrane. 
E’ chiaro che i fattori che condizionano in maniera sostanziale l’esito della tecnica, sia in termini di “chance” di ottenere una gravidanza che di rischio che essa sia multipla, sono il numero e la “qualità” degli embrioni che vengono trasferiti, qualità intesa come potenzialità biologica.
Il numero di embrioni trasferiti influenza fortemente le probabilità di ottenere una gravidanza, incrementando però anche il rischio di gemellarità.
L’incremento delle percentuali di gravidanze multiple dopo riproduzione assistita, osservato negli ultimi anni, è infatti strettamente collegato all’aumento del numero di embrioni che vengono trasferiti, in rapporto al miglioramento delle metodiche di stimolazione ovarica, che consentono un maggiore recupero ovocitario; il trasferimento di un numero elevato di embrioni influenza infatti in maniera relativamente limitata la percentuale di gravidanze ottenute, facendo invece lievitare il numero di quelle gemellari. 
Un ulteriore elemento da considerare è rappresentato dal fattore età. La riduzione dei tassi di gravidanza che si osserva nelle donne di età avanzata (>38anni) è in parte dovuta ad un decremento del numero e della qualità degli ovociti che si recuperano ed in particolare di quelli con un buon potenziale di fecondazione e sviluppo, e quindi del numero di embrioni; inoltre, a parità di numero di embrioni trasferiti, i tassi di impianto risultano significativamente più bassi in donne di età più elevata. In donne di età più avanzata si riscontrano, oltre a minori tassi di impianto, maggiori tassi di abortività, che tuttavia si riducono incrementando il numero di embrioni trasferiti.
E’ importante sottolineare che nel caso si instauri una gravidanza plurima, ai fini della presente legge sulla procreazione medicalmente assistita è vietata la riduzione embrionaria, salvo le condizioni previste dalla legge 194 del 22 Maggio 1978


GRAVIDANZE ECTOPICHE

La Gravidanza ExtraUterina , consiste in un impianto anomalo, extrauterino, dell'embrione. Costituisce un urgenza ostetrica in cui la diagnostica ecografica assume la massima importanza, poiche' mediante una scansione endovaginale, associata al color doppler, e' possibile effettuare una rapida e precisa Diagnosi. L'ecografia  individua la zona di impianto, la presenza di Attivita' Cardiaca Embrionale (ACE), valuta la grandezza del sacco embrionale nonche' la presenza di sangue, e la sua quantita', nel peritoneo (Emoperitoneo). La diagnostica ecografica agevola l'intervento chirurgico, sia esso effettuato per via endoscopica (Videolaparoscopia) o per via trans-addominale (Laparotomia).
Viene riportata in letteratura una incidenza di gravidanze ectopiche dopo FIVET superiore al rischio della popolazione generale (2-4%); tale rischio è connesso alla tecnica di trasferimento embrionale.


CISTI OVARICHE

Il rischio di insorgenza di cisti ovariche è connesso fondamentalmente all’impiego degli analoghi del GnRH, infatti l’effetto flare up di tali farmaci può infatti determinare la comparsa di cisti follicolari o luteiniche. L’incidenza di tale patologia è riportata tra il 13 ed il 25%. In presenza di tali cisti, la risposta alla stimolazione ovarica è in genere inadeguata, per cui può essere utile effettuare un accertamento preliminare per escludere tale evenienza, prima di iniziare la stimolazione. Le cisti indotte dagli agonisti del GnRH in genere scompaiono spontamente o, paradossalmente, proseguendo la somministrazione degli analoghi senza iniziare la stimolazione ovarica. FIVET e CANCRO

E’ stato ipotizzato il rischio di maggiore insorgenza di cancro ovario connesso all’impiego di farmaci induttori dell’ovulazione; tale ipotesi è stata formulata sulla base della teoria dell’ovulazione continua, considerata come fattore di rischio per il tumore dell’ovaio. In realtà, a tutt’oggi non è stata riscontrata alcuna associazione tra l’uso di farmaci per la fertilità ed il rischio di cancro dell’ovaio; inoltre la non completa consistenza dei dati relativi al ruolo dell’ovulazione nella carcinogenesi ovarica nega l’esistenza di tale legame. Sono attualmente in corso studi epidemiologici per stabilire in modo definitivo l’assenza di qualsiasi legame.


ABBANDONO DEL CICLO


La risposta alla induzione della crescita follicolare multipla presenta notevoli variazioni individuali ed è estremamente difficile codificare un protocollo ideale capace di garantire una risposta ottimale da parte di tutte le pazienti. Pertanto è possibile trovare pazienti che presenteranno risposta povera o esagerata per le quali sarà obbligatorio cancellare la stimolazione
Le cause più frequenti di sospensione del trattamento sono:

    • risposta scarsa con scarso incremento dei livelli di estradiolo
    • selezione di un singolo follicolo
    • ovulazione spontanea
    • arresto della maturazione follicolare con decremento delle concentrazioni di estradiolo
    • luteinizzazione prematura
    • presenza di cisti ovariche
    • rischio di iperstimolazione
   
 
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